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El trasplante de células hematopoyéticas es una opción curativa para pacientes con diversas enfermedades hematológicas. Aproximadamente 75% de los pacientes que requieren un trasplante de células hematopoyéticas carece de un hermano HLA idéntico disponible para trasplante. En este grupo de pacientes la siguiente opción es buscar un donador HLA idéntico no relacionado.1 Para un caucásico, la probabilidad de encontrar un donador HLA idéntico no relacionado es de 50-60% y este porcentaje es menor para otros grupos étnicos; el tiempo desde que inicia la búsqueda de dona- dor hasta que se realiza el trasplante es aproximadamente de cuatro meses.2 Los pacientes que no cuentan con un donador HLA idéntico deberán recurrir a un donador alternativo, que puede ser sangre de una o dos unidades de cordón umbilical o un familiar con HLA no idéntico, que tenga dos o más antígenos diferentes e, incluso, con un solo haplotipo idéntico; es decir, un trasplante de células hematopoyéticas haploidéntico.
Los primeros informes de trasplantes haploidénticos se publicaron a finales del decenio de 1970, con resultados desalentadores debido, principalmente, a falla primaria de injerto (19-29%), enfermedad injerto contra huésped (70-80%) y alta mortalidad no asociada con recaída.3-5 Después de conocer estos resultados, los siguientes estudios clínicos de trasplantes haploidénticos se enfocaron a buscar métodos para manipular el injerto y disminuir la cantidad de células T trasplantadas, aumentar la inmunosupresión y modificar los esquemas de acondicionamiento.
Posteriormente, en Alemania, Bethge y su grupo utilizaron como estrategia un régimen de acondicionamiento de intensidad reducida y disminución selectiva de células CD3 y CD19 a través de la manipulación del injerto con perlas inmunomagnéticas. Con este procedimiento disminuyó la mortalidad relacionada con el trasplante a 20%, y demostraron que no era indispensable una dosis muy elevada de células CD34+ ni un esquema mieloablativo para lograr el injerto. La enfermedad injerto contra huésped sucedió en 48% de los pacientes y la supervivencia global fue 35% a un año, esto como consecuencia de un considerable número de recaídas atribuidas a la intensidad del esquema y al retraso en la recuperación inmunológica.8
Puesto que el retraso en la recuperación inmunológica fue el común denominador de los trasplantes haploidénticos con manipulación del injerto, otros grupos optaron por regresar a los injertos no manipulados. En el Hospital de la Universidad Johns Hopkins, O´Donnell y su grupo utilizaron dosis altas de ciclofosfamida para eliminar los linfocitos T alorreactivos responsables de la falla del injerto y de la enfermedad injerto contra huésped. La ciclofosfamida se administró en el periodo inmediato posterior al trasplante, cuando los linfocitos del donador y del receptor se reconocen como extraños y generan alorreactividad bidireccional. Inicialmente utilizaron esquemas no-mieloablativos y doble agente inmunosupresor; esos esquemas fueron cambiando según el riesgo de la enfermedad de los pacientes. Con este esquema se redujo la incidencia de la enfermedad injerto contra huésped (5-25%) y la falla de injerto, resultados que fueron reproducidos en un estudio multicéntrico en Estados Unidos.9-11
En China, Huang y sus colaboradores utilizaron un esquema mieloablativo, con una combinación de células hematopoyéticas de médula ósea y sangre periférica, previa estimulación con FEC-G, sin manipulación del injerto y con inmunosupresión intensa. Con este esquema, la mortalidad relacionada con el trasplante fue 13%, enfermedad injerto contra huésped 48% y recaída a tres años de 20%, obtuvo uno de los mejores resultados en supervivencia libre de enfermedad.12 También se ha indicado alemtuzumab, anticuerpo monoclonal anti-CD52, para disminuir in vivo las células T y la enfermedad injerto contra huésped, pero asociado con más recaídas relacionadas con la dosis de alemtuzumab.13
En la última década, los resultados de los trasplantes haploidénticos han mejorado de forma significativa. La investigación básica y clínica continúa avanzando en trasplantes haploidénticos al determinar la importancia y la forma de manipular las células NK, los linfocitos Treg, la tolerancia feto-materna, los antígenos maternos no heredados, el ligando KIR, todos ellos decisivos en el reconocimiento del antígeno y la aloreactividad adquirida durante el proceso de este tipo trasplantes.